Примерная форма доверенности

Доверенность	

		« »     г.	
(место совершения доверенности)		(дата совершения доверенности)	

Настоящей доверенностью		
(полное наименование юридического лица)	
зарегистрированн		«   »  г.	по месту нахождения		
	
ОГРН		ИНН		в лице		
(должность)	
	
(фамилия, имя, отчество)	
действующ 		на основании		
(правоустанавливающий документ, например: Устав, Положение и т.п.)	
уполномочивает		
(фамилия, имя, отчество доверенного лица)	
паспорт:	серия		№		выдан	              « »  г.	
(дата выдачи)	
	
(кем выдан)	
зарегистрированн		по месту жительства по адресу		
	
представлять интересы 		
(наименование юридического лица)	
в Управлении Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Курганской области (Управление Роскомнадзора по Курганской области) по всем вопросам, связанным с	
	
(вид юридически значимых действий: регистрация СМИ, внесения изменений в запись о регистрации СМИ)	
	
(форма периодического распространения и название средства массовой информации)	
Для выполнения представительских функций доверенное лицо вправе подавать все необходимые документы, расписываться и получать выписку о регистрации средства массовой информации, а также совершать иные юридически значимые действия, связанные с выполнением данного поручения.	

Доверенность выдана без права передоверия сроком на 		месяца	

Подпись доверенного лица		/      /	удостоверяю.	
(подпись)	(Ф.И.О.)	

			
(наименование должности руководителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)	

М.П.